どんな給付が受けられるのか

●保険給付とは

被保険者や被扶養者の業務外の病気・けが、および出産、死亡の場合に健康保険組合は、現物給付として医師の診療を提供したり、定められた各種の給付金を現金で支給します。 この診療を提供したり、給付金を支給することを、保険給付といいます。

●法定給付と付加給付

保険給付には、健康保険法で必ず支給しなければならないと定められている法定給付と、法定給付に加えて健康保険組合が独自に給付する付加給付とがあります。

●療養の給付とは

健康保険を扱っている医療機関（保険医療機関）に被保険者証を持参すれば、健康保険で医師の診療を受けることができます。つまり、診療という現物の給付を受けるわけです。このように被保険者証を持参して受ける現物給付を、療養の給付（被扶養者の場合は家族療養費）といいます。

●療養費払いとは

やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、コルセット・ギプス等の治療用装具代、海外で診療を受けたときの医療費などは、本人が一時立て替え払いし、あとで健康保険組合から現金で払い戻しを受けます。このような現金の給付を、療養費払いといいます。

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●法定給付（70歳以上75歳未満の被保険者・被扶養者の方は、こちらをごらんください。）

給付の種類 給付の内容 支給を受ける手続 病 気 ・ け が を し た と き 療養の給付 被保険者は、保険医療機関の窓口に被保険者証を提示すれば、（1）診察、（2）薬剤・治療材料の支給、（3）処置・手術等の治療、（4）入院・看護等の給付を受けられる。 ●一部負担金＝医療費の3割 ●入院は医療費の3割＋標準負担額 保険医療機関の窓口に被保険者証を提示 家族療養費 被扶養者は、被保険者と同様に被保険者証で診療を受ける。 ●自己負担金＝ 小学校入学前は医療費の2割 小学校入学後〜70歳未満は医療費の3割 入院時食事療養費 被保険者または被扶養者が、保険医療機関に入院した場合、食事療養の給付（給食）を受けられる。 ●食事療養標準負担額＝1食260円（低所得者は軽減） 入院時生活療養費 65歳以上の被保険者・被扶養者が療養病床に入院したとき、生活療養の費用が現物給付される。 ●標準負担額＝光熱水費と食費相当額（病状の程度、所得の状況によって軽減） 保険外併用療養費 被保険者または被扶養者が（1）高度な医療技術を用いた療養など将来的に保険導入が検討されている「評価療養」を受けたとき、（2）保険医療機関で、特別の療養環境の病室への入院・保険外の歯科材料の使用等の選定医療を受けたときは、選定医療の医療費は自費負担となるが、一般医療と共通する部分は、健康保険で受けられる。 ●患者負担額＝一部負担金（療養の給付と同様）または自己負担額（家族療養費と同様）＋自己負担額 訪問看護療養費 家族訪問看護療養費 在宅の末期がん患者、難病患者等である被保険者または被扶養者が、かかりつけの医者の指示に基づいて訪問看護ステーションの訪問看護を受けられる。 ●基本利用料＝被保険者、被扶養者ともに看護費用の3割 訪問看護ステーションに申込書を提出 療養費 第二家族療養費 被保険者または被扶養者が、（1）やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、（2）コルセット・ギプス・義眼・9歳未満治療用眼鏡等の治療用装具代、（3）輸血の血液代、（4）はり・きゅう・マッサージ・柔道整復師の施術料金、（5）海外で診療を受けたときの医療費などは、患者が一時立て替え払いし、健保組合の承認を得れば一定基準の現金が払い戻される。 療養費支給申請書に領収書等を添えて健保組合に提出 移送費 家族移送費 被保険者または被扶養者が、療養のため転院等をするとき、歩行困難な場合の移送に要した費用（交通費）は患者が一時立て替え払いし、健保組合の承認を得れば一定基準の現金が払い戻される。 移送費支給申請書に領収書等を添えて健保組合に提出 高額療養費 合算高額療養費 被保険者または被扶養者が同一医療機関において1人1ヵ月の自己負担額が次の計算式で得た額を超える場合に支給される（低所得者の方は、35,400円を超えた額）。また、世帯合算、多数該当等の特例で支給される場合もある。 ●標準報酬月額が530,000円以上の被保険者 　　150,000円＋（医療費−500,000円）×1% ●標準報酬月額が530,000円未満の被保険者 　　80,100円＋（医療費−267,000円）×1% 高額療養費支給申請書を健保組合に提出 ※限度額適用認定証について 入院する場合、経済的負担が大きくなることから、事前に「限度額適用認定証」の交付を受けて、医療機関の窓口で提示することにより、同一の医療機関での窓口負担額が、自己負担限度額までとなる。 健康保険限度額適用認定証を健保組合に提出 高額医療・高額介護合算療養費 被保険者・被扶養者が支払った窓口負担額と、介護保険の利用者負担額を合計した額が自己負担限度額を超えたとき、超えた分が払い戻される。 高額医療・高額介護合算医療費請求書に市町村から送付される介護保険利用者負担額証明書をを添えて健保組合に提出 傷病手当金 被保険者が療養のため3日以上連続して仕事を休み、給料を受けられないとき、4日目から休業1日につき標準報酬日額の3分の2が、1年6ヵ月の範囲内で支給される。 傷病手当金請求書を健保組合に提出 出 産 を し た と き 出産育児一時金 家族出産育児一時金 被保険者または被扶養者が、妊娠4ヵ月（85日）以上で分べん（生産・死産・早産・流産）したとき、1児ごとに420,000円または390,000円※が支給される。 ※産科医療補償制度に加入する医療機関で出産した場合は420,000円となる。 詳しい手続きはこちらをご確認ください。 出産育児一時金・付加金請求書を健保組合に提出 出産手当金 被保険者が出産のため仕事を休み、給料を受けられないとき、出産の日（予定日より遅れたときは予定日）以前42日（多胎妊娠の場合は98日）〜出産の日後56日の範囲内で、休業1日につき標準報酬日額の3分の2が支給される。 出産手当金請求書を健保組合に提出 死 亡 し た と き 埋葬料（費） 被保険者が死亡したとき、埋葬を行った家族に50,000円が支給される。 被扶養者以外の人が埋葬を行った場合は、上記の額の範囲内の埋葬費が支給される。 埋葬料（費）・付加金請求書を健保組合に提出 家族埋葬料 被扶養者が死亡したとき、被保険者に50,000円が支給される。

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●付加給付

給付の種類 給付の内容 支給を受ける手続 出 産 を し た と き 出産育児一時金付加金 家族出産育児一時金付加金 被保険者が、妊娠4カ月（85日）以上で出産（生産）したとき、 1児ごとに 13,000円が支給される。被扶養者が出産したときも同様に、1児ごとに13,000円が支給される。 出産育児一時金・付加金請求書を健保組合に提出 死 亡 し た と き 埋葬料（費）付加金 家族埋葬料付加金 被保険者が死亡したとき、生計を維持されていた人に10，000円を支給する。 被扶養者が死亡したとき、被保険者に10,000円が支給される。 埋葬料（費）・付加金請求書を健保組合に提出

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