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 保険給付Q&A |
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| Q：通院したときの自己負担は、どのように計算されるのですか。 |
| 通院の場合は、医療費の一部負担金として、被保険者、被扶養者ともにかかった医療費の3割（小学校入学前は2割、70歳以上は原則1割）を医療機関の窓口で支払います。 |
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| Q：入院したときの自己負担は、どのように計算されるのですか。 |
| 入院の場合は、医療費の一部負担金（自己負担額）と、食事（入院時食事療養費）の食事療養標準負担額が患者負担となり、医療機関の窓口で支払います。 |
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| ○ |
医療費の一部負担金（自己負担額）
入院の場合は、被保険者も被扶養者も、かかった医療費の3割（小学校入学前は2割、70歳以上は原則1割）を支払います。 |
| ○ |
食事の食事療養標準負担額（入院時食事療養費）
入院して食事の給付（入院時食事療養費）を受けた場合に、被保険者も被扶養者も、下表の食事療養標準負担額を支払います。 |
●食事療養標準負担額（1食につき）
| 70歳未満 |
| 一般患者 |
1食 260円 |
| 低所得者 |
90日目まで |
1食 210円 |
| 91日目以降 |
1食 160円 |
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※低所得者とは、市（区）町村民税の非課税者または標準負担額の減額を受けなければ生活保護の要保護者となる被保険者・被扶養者をいいます。減額を受けるためには、健康保険組合に申請書を提出する必要があります。
| ○ |
生活療養標準負担額（入院時生活療養費）
70歳以上の被保険者・被扶養者が療養病床に入院した場合には、光熱水費と食費に相当する生活療養標準負担額を支払います。
一般患者：1日320円＋1食につき460円（医療機関によっては420円）
※入院医療の必要性の高い人や、低所得者に該当する人は、負担額が軽減されています。 |
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| Q：海外で医者にかかった場合は、どうすればよいのですか。 |
健康保険の被保険者や被扶養者が海外旅行中に病気・けがをした場合、外国には健康保険を扱う医療機関がありませんので、健康保険で診療を受けることはできません。そこで、かかった費用を患者が立て替え払いし、あとで健康保険組合から払い戻しを受けることになります（療養費の支給）。なお、払い戻される額は現地の医療機関で支払った費用の全額ではなく、日本の保険医療機関にかかった場合の保険診療の料金を標準として計算した額から自己負担分を差し引いた額となります。
払い戻しを受けるときは、「療養費支給申請書」に、次の書類を添えて、健康保険組合に提出します。 |
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| 1． |
診療内容明細書（Attending Physiciaｎ’s Statement)、領収明細書（Itemized Receipt）など、医療機関が発行する診療等の内容を明らかにした費用の額に関する証拠書類 |
| 2． |
（1）の書類が外国語で書かれている場合は、日本語の翻訳文（翻訳者の住所・氏名も記載） |
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| 歯の治療は、まず診察・検査を行って治療方針が決まったら、虫歯を削ったり、抜いたりします。ここまでの段階と歯ぐきの治療は、すべて健康保険で受けられます。その後、削った部分や抜いた後を元の歯の形に修復しますが、このとき使う金属などの材料に、健康保険で認められるものと認められないものがあります。 |
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| ○ |
すべて健康保険で治療する場合
健康保険で認められている材料を使えば、一部負担金（自己負担額）を支払うだけで、最後まで健康保険で治せます。 |
| ○ |
すべて自費で治療する場合
健康保険のきかない材料を希望した場合は、その材料の費用に加えて、その治療のための技術料も、すべて患者の負担になります。 |
| ○ |
選定医療を受ける場合
（１）前歯の鋳造歯冠修復・継続歯に金合金または白金加金の材料の使用を希望したとき、（２）金属床による総義歯を希望したときは、健康保険で認められている材料との差額を負担すればよいことになっています。治療のための技術料など通常の療養の給付と変わらない部分については、保険外併用療養費として健康保険で受けられます。
また、虫歯の少ない13歳未満の小児が、治療後に再発抑制のための継続的な指導管理を受けた場合は、指導管理の料金を患者が負担しますが、通常の療養の給付と変わらない部分については、保険外併用療養費として健康保険で受けられます。 |
| ○ |
先進医療を受ける場合
歯科大学病院などで、特殊人工歯根による義歯の作成、高エネルギーレーザーとフッ化物によるう蝕の抑制などを行ったときは、その技術料などは患者が負担しますが、通常の療養の給付と変わらない部分については、保険外併用療養費として健康保険で受けられます。 |
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| Q：差額負担が必要となるのは、どのような場合ですか。 |
| 保険診療の対象とならない特別なサービスを受けたときには、一般の医療と共通の基礎部分は保険外併用療養費として健康保険で受けられますが、一部負担金（入院の場合は標準負担額も）と特別なサービスにかかる特別料金を負担することになります。 |
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| Q：どんな場合に、高額療養費が支給されるのですか。 |
| 次のような場合に、高額療養費が支給されます。 |
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| ○ |
単独で受けられるとき
被保険者・被扶養者ともに、医療費の一部を医療機関の窓口で支払いますが、1人ひとりについて同じ医療機関での自己負担額（入院時の食事の標準負担額を除く。）が、下記の計算式で得た自己負担額（A)を超えたとき、超えた額が高額療養費として支給されます。
なお、低所得者世帯の方は算式にかかわらず自己負担額35,400円を超えた額が高額療養費となります。
※低所得者世帯とは、市（区）町村民税の非課税世帯または生活保護の被（要）保護世帯をいいます。 |
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【標準報酬月額53万円以上の方】
・自己負担額（A)＝150,000円＋（医療費－500,000円）×1%
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【標準報酬月額53万円未満の方】
・自己負担額（A)＝80,100円＋（医療費－267,000円）×1%
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| ○ |
世帯合算で受けられるとき（合算高額療養費）
1人の自己負担額（入院時の食事の標準負担額を除く）が同一世帯で1ヵ月に21,000円以上の自己負担が複数あり、かつ「単独」で受けられる高額療養費の場合と同様の算式で得た自己負担額（A)を超えるときに、超えた額が合算高額療養費として支給されます。
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| ○ |
多数該当の場合
同一世帯で、直近の12ヵ月間に高額療養費の支給（該当）が3ヵ月以上になった場合、4ヵ月目からは標準報酬月額53万円以上の方は83,400円、標準報酬月額53万円未満の方は44,400円（低所得者世帯の方は24,600円）を超えた額が高額療養費として支給されます。 |
| ○ |
特定疾病の場合
人工透析の必要な慢性腎不全の人については、自己負担額が大幅に軽減され、医療機関での窓口負担は最大限10,000円（70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方は20,000円）ですみます。
血漿（けっしょう）分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害または第Ⅸ因子障害患者、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群患者（HIV感染を含む一定の人）は、自己負担分が公費負担されますので、事実上患者の自己負担（窓口負担）はありません。 |
| ○ |
自己負担限度額を超える場合とは
自己負担した額が自己負担限度額を超えているかどうかは、医療機関が支払基金を経由して健康保険組合に提出するレセプト（診療報酬明細書）1件ごとに、健康保険組合が確認します。レセプトは1人ひとりについて1ヵ月（診療月）ごとに作成されますが、同じ人についても、医科・歯科・調剤・訪問看護別、入院・外来別になっていますので、それぞれのレセプトごとに自己負担した額が限度額を超えているかどうかをみることになります。
なお、高額療養費の対象となる自己負担額には、特定療養費、療養費の支給の一部負担金（自己負担額）、訪問看護療養費の基本利用料、薬剤費の一部負担金（自己負担額）も含まれますが、入院時の食事の食事療養標準負担額、特定療養費の特別料金など保険診療対象外のものは含まれませんので、これらを除いて自己負担額を計算し、自己負担限度額を超えているかどうかをみます。 |
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| Q：自動車事故にあった場合も、健康保険でかかれますか。 |
業務外の病気・けがの原因が自動車事故など第三者の行為によるものでも、療養の給付、家族療養費等を受けられます。ただし、第三者の行為によるものは、もともと加害者が支払うべきものを健康保険が支払うわけですから、健康保険組合は、保険給付に要した費用を加害者または自動車保険の会社に請求することになります。つまり、健康保険の給付が行われると、被害者のもっている損害賠償請求権（保険給付の範囲内のものに限る。）が自動的に健康保険組合に移り（損害賠償請求権の代位取得といいます。）、健康保険組合が加害者に損害賠償を請求することになるわけです。
第三者の行為によって病気・けがをした場合には、健康保険で治療を受ける場合も、受けない場合も、まず健康保険組合に電話等でご一報ください。なお、健康保険で治療を受ける場合には、「第三者の行為による傷病届」をできるだけ早く健康保険組合に提出しなければなりません。また、示談については、その内容によって健康保険の治療を受けられなくなる場合がありますので、示談前には必ず健康保険組合にご相談ください。
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| 平成20年4月から、75歳（寝たきり等の人は65歳）以上の人は、健康保険の被保険者や被扶養者ではなくなり、後期高齢者医療制度の被保険者として、医療給付を受けることになります。居住地の広域連合から交付された「後期高齢者医療被保険者証」を医療機関に提示すれば、窓口負担1割（現役並み所得者3割）で、必要な医療が受けられます。後期高齢者医療制度の保険給付は、健康保険・国民健康保険の給付ほぼ同様です。 |
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| ○ |
一部負担金
医療機関の窓口では、原則としてかかった医療費の1割を負担します。ただし、現役並みの所得がある人は、窓口負担は3割になります。窓口で支払った額が一定の限度額を超えた場合には、超えた額が払い戻されます。外来については個人ごと、世帯単位では外来と入院を合わせた自己負担限度額が設けられています。 |
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外来（個人ごと） |
外来･入院（世帯ごと） |
| 現役並み所得者 |
40,200円 |
80,100円＋
（かかった医療費－267,000円)×1%* |
| 一般 |
12,000円 |
44,400円 |
| 低所得者 |
(1) |
8,000円 |
24,600円 |
| (2) |
15,000円 |
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| *4回目以降は44,400円となります。 |
| (1)は住民税非課税世帯、(2)は老齢福祉年金受給者と同等の所得の人。 |
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| ○ |
入院時食事療養費の標準負担額
健康保険の場合と同様です。ただし、低所得世帯の老齢福祉年金受給者は、100円です。 |
| ○ |
入院時生活療養費の標準負担額
健康保険の場合と同様です。 |
| ○ |
老人訪問看護療養費の利用料
原則１割負担ですが、現役並み所得のある人は３割になります。１月あたりの自己負担限度額は、上記の表と同じです。 |
| ○ |
高額医療・高額介護合算療養費
医療費の窓口負担額と、介護保険の利用者負担額を合計した額が自己負担限度額を超えたとき、超えた分が払い戻されます。 |
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