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申請書・請求書

　下記の申請書を印刷して、ご使用ください。
　　1．必要な書類名をクリックします。
　　2．印刷をします。
　　3．必要事項を記入し、健保組合に提出してください。
　　　（事業主印が必要な場合は事業所を経由してください）

　なお、申請書はPDFファイルでご提供しています。PDFファイルの閲覧には、「Adobe Reader」が必要です。右の「Get Adobe Reader」のボタンから、無料でダウンロードできます。

適用関係書類

・健康保険被保険者証　滅失・き損　再交付届
・資格喪失時　健康保険被保険者証　滅失届・回収不能届
・健康保険遠隔地被保険者証　交付申請書
・健康保険　育児休業取得者申出書（新規・延長）
・健康保険　育児休業取得者終了届
・被扶養者現況届
・収入(見込）証明書
・健康保険　被保険者氏名変更・訂正届
・健康保険　被保険者生年月日訂正届
・健康保険　事業所関係変更(訂正）届
・健康保険　任意継続被保険者取得申請書
※健康保険任意継続資格取得申請に必要な書類

給付関係書類

・被保険者・被扶養者　療養費支給申請書
・傷病手当金申請

・出産手当金申請

・被保険者・家族　出産育児一時金付加金請求書・出産育児一時金内払金支払依頼書
※「直接支払制度」利用の場合はこちら
・出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
※「受取代理制度」利用の場合はこちら
・被保険者・家族　出産育児一時金（付加金）請求書

※「出産後に現金で受け取る」場合はこちら
・被保険者・家族　埋葬料(費)・埋葬料(費）付加金請求書
・高額療養費支給申請書
・健康保険限度額適用認定申請書

保健事業関係書類

・保養所等利用補助金請求書
・レクリエーション実施計画書
・保養所（宿泊）補助金申込書

その他

・第三者行為による傷病届（交通事故）

A3の様式は必ずA3で印刷し、申請してください。

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